NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP

Đại cương

Ngộ độc cấp (NĐC) là khi 1 lượng rất nhỏ chất độc, hoá chất xâm nhập vào cơ thể sẽ gây ra những hội chứng lâm sàng và tổn thương cơ quan đe doạ tử vong. Chất độc bao gồm: hoá chất, thuốc, độc tố vi khuẩn, nọc độc của động vật, độc tố có sẵn trong cây cỏ, môi trường. Chất độc vào cơ thể bằng đường tiêu hoá, da và niêm mạc hay hít thở. Thời gian chất độc từ lúc tiếp xúc với cơ thể đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tuỳ thuộc vào tốc độ hấp thu của mỗi chất độc cũng như các biện pháp loại bỏ nhanh chất độc ra khỏi cơ thể. Khi chất độc vào máu xâm nhập các phủ tạng, tế bào, sự chống đỡ của cơ thể nhằm thải trừ chất độc qua phân, gan, nước tiểu, hô hấp còn phụ thuộc vào tình trạng của cơ thể đó (tim, gan, thận) cũng như các biện pháp điều trị hồi sức tích cực và giải độc (antidoti). Vì thế điều trị cấp cứu NĐC phải bao gồm các mặt:

Chẩn đoán

Phát hiện sớm để loại bỏ chất độc ngay (các hội chứng lâm sàng)

Tìm chất gây độc để dùng thuốc giải độc (các kỹ thuật định tính nhanh và kỹ thuật xét nghiệm định lượng hiện đại.

Các biện pháp xử trí

Loại bỏ chất độc và giảm độc nhanh.

Hồi sức các chức năng sống.

Gọi các trung tâm chống độc gần nhất để hỗ trợ.

Nguyên tắc chẩn đoán NĐC

Dựa vào

Bệnh nhân đột ngột hôn mê, co giật, đau bụng, nôn mửa và ỉa chảy cấp, suy hô hấp cấp, suy tuần hoàn, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt, đái ít vô niệu… trên một bệnh nhân trước đó coi như bình thường.

Các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào: bệnh nhân trẻ tuổi, có bằng chứng chuẩn bị NĐC, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, rượu, sống một mình, có bệnh mãn tính, hay bệnh tâm thần.

Khám và phát hiện các hội chứng lâm sàng của NĐC

Hội chứng thần kinh giao cảm (Kích thích Adrenergic): mạch nhanh, huyết áp tăng, thở nhanh, nhiệt độ tăng, đồng tử giãn, da ướt, niêm mạc khô, kích thích vật vã, hoang tưởng, ví dụ ngộ độc amphetamine, cocaine, ephedrine, phencyclidine.

Hội chứng thần kinh phó giao cảm bao gồm: hạ huyết áp, mạch giảm, thân nhiệt giảm, đồng tử co, giảm vận động co bóp, phản xạ gân xương cơ giảm, bệnh nhân lơ mơ và hôn mê (như trong ngộ độc nhóm các thuốc ngủ (Barbiturates) và an thần (Benzodiazepin), clonidine, một vài thuốc hạ áp, ethanol, opioids).

Hội chứng cholinergic (kháng men cholinesteraza)

+    Dấu hiệu Muscarine: mạch giãn, huyết áp thay đổi, đồng tử co nhỏ, tăng tiết dịch tiêuhoá, dịch phế quản, phế nang, mồ hôi.

+    Dấu hiệu Nicotin: huyết áp tăng, mạch tăng, máy cơ, yếu và liệt cơ (cơ hô hấp).

+    Dấu hiệu thần kinh trung ương: kích thích vật vã. Ví dụ NĐC photpho hữu cơ, carbamates, physostigmine, nicotine.

Hội chứng anticholinergic: mạch nhanh, huyết áp tăng, nhiệt thân tăng, đồng tử giãn, da nóng đỏ, khô, giảm co bóp, vật vã, kích thích phản xạ gân xương tăng.

Các xét nghiệm trong NĐC

Xét nghiệm thông thường

Máu: đường, điện giải, ure creatinin, toan kiềm, CTM, hemoglobine, CPK, KMĐM, độ thẩm thấu máu.

Nước tiểu: đường, protein, điện giải.

Xquang: bụng, ngực, xương.

Các xét nghiệm tìm độc chất từ

Mẫu nước dịch dạ dày (50ml), nước tiểu (50ml), máu (10ml).

+    Các kỹ thuật định tính: sắc ký lớp mỏng (TLC) (LC)

+    Các kỹ thuật định tính và định lượng: Sắc ký khí (CC), sắc khí lỏng, quang phổ khối, quang phổ hấp thụ, miễn dịch phóng xạ.

+    Các xét nghiệm định tính (TLC): ít chính xác, thông dụng, rẻ tiền (RIA), dễ xử dụng.

+    Xét nghiệm định lượng: có độ chính xác cao, đắt tiền, khó xử dụng hơn.

Các nguyên tắc xử trí NĐC

Đánh giá mức độ nguy hiểm của NĐC

Biết chắc loại chất độc, số lượng uống, thời gian uống, gọi cho trung tâm CĐ, tra cứu Poisindex. Nếu bệnh nhân nghi NĐC mà không có triệu chứng gì cả, theo dõi từ 4 – 6 giờ hoặc lâu hơn để phòng những chất độc có tác dụng chậm như: paracetamol, colchicine, nấm độc, sau uống than hoạt và rửa dạ dày, nên cho khám tâm thần trước khi ra viện

Bệnh nhân có triệu chứng NĐC

Dễ tiến triển nhanh, đe doạ tử vong cần đánh giá và xử trí cấp cứu ngay.

Hôn mê

Thường là uống một số lượng lớn các chất: gây ngủ, an thần, rượu, opioids, phenothiazine, hoặc thuốc chống trầm cảm.

Hầu hết nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân hôn mê là suy hô hấp với cơ chế: ức chế thần kinh hô hấp, sặc dịch dạ dày vào phổi, tắc đờm, giảm thông khí phế nang và viêm phổi thứ phát. Vì thế việc bảo vệ đường hô hấp, thông khí đầy đủ, thở oxy, đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo, vệ sinh đường hô hấp cho bệnh nhân hôn mê là biện pháp điều trị quan trọng nhất và trước tiên.

Cần cấp cứu ngay nguyên nhân hôn mê:

+    Do hạ đường huyết (test glucose 30% 50ml , tĩnh mạch)

+    Do nghiện rượu có suy dinh dưỡng nặng (cho thiamine 100mg tĩnh mạch chậm)

+    Do opioids (naloxone 0,4 – 2mg tĩnh mạch chậm, nếu đúng bệnh nhân sẽ tỉnh và thở tốt ngay)

+    Do benzodiazepine: flumazenil (anexate) 0,2-0,5mg tĩnh mạch chậm, nhắc lại sau mỗi 30 giây.

Cần nhớ rằng naloxone và flumazenil có thời gian bán huỷ ngắn hơn opioids và benzodiazepine.

Co giật

NĐC với nhiều loại thuốc hay chất độc như thuốc chuột TQ, mã tiền, amphetamine, antihistamine, camphoz, OP, cacaine, INH, hindane,phenothiazines, theophylline, tricyclic antidepressants, phencyclidine, strychnine.

Co giật còn do:

+    Thiếu oxy, hạ đường máu, hạ calci máu, hạ natri máu

+    Chấn thương sọ não (phù não), viêm não, bệnh động kinh

+    H/c thèm rượu, hay thèm thuốc an thần và gây nghiện

Nếu co giật k+o dài và nhắc lại sẽ dẫn đến thiếu oxy, toan chuyển hoá, tăng thân nhiệt và tiêu cơ vấn (suy thận cấp)

Điều trị cấp cứu co giật ngay bằng:

+    Diazepam 5-10mg tĩnh mạch chậm

+    Lorazepam 2-3mg tĩnh mạch chậm

+    Hoặc Midazolam 5-10mg tiêm bắp

Nếu còn tiếp tục co giật:

+    Phenobarbital 15-20mg/kg/truyền t/m trong 30 phút và thông khí nhân tạo

+    Tìm các antidote đặc hiệu (ví dụ: INH thì dùng pyridoxine)

Hạ huyết áp

Do NĐC nhiều loại như: thuốc điều trị tăng huyết áp, theophylline, sắt, phenothizines, barbiturates, thuốc chống trầm cảm, các chất: cyanide, carbon monocide, hydrogen sulfite, arsenic, nấm độc.

Cơ chế chính gây hạ huyết áp của các thuốc và chất độc là giảm thúc tính thành mạch gây giãn mạch, đo CVP thấp (< 2cmH2O), nước tiểu giảm, huyết áp thấp (< 90mmHg). Tuy nhiên hạ huyết áp còn thứ phát sau thiếu oxy nặng hay sau triệu chứng nôn, ỉa chảy kéo dài.

Hầu hết bệnh nhân hạ huyết áp đáp ứng tốt sau truyền 200ml NaCl 0,9% 10 phút, duy trì tiếp theo tới 1-2 lít/4-6 giờ. Nếu truyền dịch không thành công cho thêm thuốc vận mạch dopamin 5-10 mcg/kg/phút truyền t/m. Có thể cho NaHCO3 1-2 mEq/kg trong ngộ độc tricyclic antidepressants, hoặc glucagon t/m trong ngộ độc bêta-blocker, hoặc CaCl2 15- 20mg/kg/tm trong ngộ độc thuốc chẹn calci.

Rối loạn nhịp tim

Xuất hiện trong ngộ độc các thuốc và chất độc sau:

+    Nhịp chậm xoang: beta-blocker, verapamil, phospho hữu cơ, digitalis glycosides, opioids, clonidinse, sedative-hyporotics.

+    Block nhĩ thất: beta-blocker, digitalis glycosides, tricyclic antidepressants lithium, chẹn calci, lithium.

+    Nhịp nhanh xoang: theophylline, cafeine, cocaine, anphetamine, kích thích beta (salbutamol), antihistamine, anticholinergic, tricyclic antidepressants, sắt.

+    Phức bộ QRS giãn rộng: thuốc chống trầm cảm tricyclic, quinidine và một số thuốc chống rối loạn nhịp tim, phenothiazine, aconitin (củ ấu tầu), tăng K+

Có thể hậu quả của thiếu oxy hay rối loạn điện giải như tăng, hạ kali máu, hạ Mg. Cần điều chỉnh trước những rối loạn này trước. Nếu những rối loạn còn tồn tại thì dùng lidocaine (xylocaine) và các thuốc chống rối loạn nhịp tim khác và quan tâm đến cho dịch NaHCO3 trong ngộ độc quinidine và thuốc chống trầm cảm ricyclic.

Các biện pháp loại bỏ chất độc, tăng đào thải chất độc

Làm sạch da, tóc

Rửa bằng nước ấm xà phòng và shampoo nếu chất độc bám vào da, tóc như thuốc trừ sâu.

Rửa mắt

Nếu chất độc bám vào mắt, gây hỏng mắt nhanh cần phun rửa liên tục vào mắt bằng nước sạch hoặc nước NaCl 0,9% từ 10 đến 15 phút. Nếu chất độc là acid hay base, cần duy trì pH ở mức 6,5-7,5 và đưa đến viện Mắt cấp cứu

Gây nôn

Dùng ngay vài phút sau khi uống hay ăn nhầm chất độc.

Chỉ định: bệnh nhân còn tỉnh cùng phối hợp chữa bệnh tại nhà, hay tại nơi làm việc.

Chống chỉ định: bệnh nhân lờ đờ, hôn mê, có dấu hiệu co giật, chất độc là thuốc gây co giật, là thuốc ăn mòn như acid hay kiềm.

Kỹ thuật gây nôn:

+    Cho bệnh nhân uống 200ml nước (100ml ở trẻ em)

+    Dùng một que dài một đầu quấn bông hoặc vải, bảo bệnh nhân há miệng, ngoáy que bông vào góc hàm kích thích nôn. Khi nôn để bệnh nhân đầu thấp tránh sặc vào phổi

+    Có thể uống siro ipeca 30ml (người lớn); 10-15ml ở trẻ em, sau 15 phút sẽ gây nôn.

Rửa dạ dày

Là biện pháp loại bỏ chất độc hiểu quả với chất độc dạng nước hay bột dễ tan, hiệu quả nhất trong vòng 60 phút đầu. Tuy nhiên nếu chất độc nhiều và là miếng lớn thì sau 2-3 giờ rửa dạ dày vẫn còn hiệu quả, có thể cho uống than hoạt trước cũng làm trì hoãn được rửa dạ dày.

Chỉ định:

+    Cho hầu hết các loại ngộ độc cấp uống trong vòng 2-3 giờ.

+    Rửa dạ dày ở bệnh nhân không gây nôn được (chống chỉ định hay không thành công)

+    Lấy dịch dạ dày để tìm chất độc, đưa than hoạt vào dạ dày dễ dàng.

Chống chỉ định:

+    Không rửa dạ dày cho bệnh nhân lờ đờ, hôn mê vì mất phản xạ đậy nắp thanh quản, sẽ sặc vào phổi. Muốn rửa dạ dày phải đặt nội khí quản , bơm bóng cuff chèn trước mới an toàn

+    Khi uống các chất ăn mòn: acid hay kiềm mạnh (nếu bảo đảm kỹ thuật an toàn cao, tránh biến chứng thì có thể rửa dạ dày tối thiểu).

Kỹ thuật:

+    Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên trái, đầu thấp hơn ngực

+    Đặt nội khí quản trước ở bệnh nhân rối loạn ý thức, lờ đờ hay hôn mê và cho thuốc chống co giật nếu có nguy cơ co giật.

+    Đưa ống rửa dạ dày có bôi trơn nhẹ nhàng qua mũi hay mồm bệnh nhân (ống cỡ 37-40F ở người lớn; 26-35F ở trẻ con) vào dạ dày, cho nước muối sinh lý hay nước sạch pha muối (4g/1lít) mỗi lần 200ml ở người lớn hay 50ml (trẻ dưới 5 tuổi) vào dạ dày, rồi lại lấy ra. Cứ như vậy cho tới khi nước dạ dày sạch, có thể rửa lại sau 3,4 giờ nếu thấy cần.

Cho than hoạt

Than hoạt hấp thụ các chất độc, ngăn trở các chất độc vào máu. Một số hấp thụ kémđối với than hoạt là: Sắt, lithinin, kali, Natrium, cyanide, acids muối và rượu

Chỉ định: hầu hết các chất độc, thuốc, thực phẩm có trong dạ dày và ruột non.

Chống chỉ định:

+    Không cho than hoạt ở bệnh nhân hôn mê, co giật trừ phi được đặt ống nội khí quản, bơm bóng chèn và dùng thuốc chống co giật trước.

+    Ở bệnh nhân uống các chất ăn mòn, vì khó khăn khi soi thực quản ,dạ dày.

Kỹ thuật:

+    Cho 1 – 2g/kg hoà với 100ml nước uống hay bơm qua ống dạ dày.

+    Có thể cho nhiều liều 20 -30g mỗi 3 – 4 giờ/1lần trong ngộ độc cấp các chất nguy hiểm, số lượng lớn; cách này đảm bảo hấp thụ độc chất ở dạ dày và ruột, còn tăng đào thải một số thuốc (digitoxine, theophylline, phenobarbital).

Thuốc nhuận tràng

Chỉ định: dùng kích thích ruột đào thải các chất không được hấp thu với than hoạt ra ngoài theo phân.

Chống chỉ định: dùng thuốc nhuận tràng dầu muối khoáng. Tránh dùng loại nhuận tràng có Na ở bệnh nhân suy thận, tăng huyết áp, suy tim, và có Mg ở bệnh nhân có suy thận.

Kỹ thuật:

+    Sorbitol 70% 1 – 2ml/kg có thể trộn ngay với than hoạt.

+    Magnesium sufate 10% 2 – 3 ml/kg.

Kích thích ruột, đại tràng

Bằng một thể tích dịch lớn đưa vào dạ dày và ruột, dịch này được cân bằng về điện giải – polyethylene glycol và không gây ra mất H2O hay điện giải của cơ thể. Chỉ định dùng trong ngộ độc sắt nhiều, số lựơng dịch đưa vào dạ dày 1 – 2 lít/giờ.

Truyền dịch và lợi tiểu mạnh

Dùng Furosemide và truyền dịch trong điều kiện chưa có suy thận và huyết áp ổn định, nhằm đào thải chất độc ra nước tiểu, kết hợp với kiềm hoá nước tiểu bằng NaHCO3, Ringer lactate.

Thận nhân tạo hay lọc máu qua cột than hoạt.

Chỉ định:

+    Ngộ độc nhiều loại với số lượng lớn

+    Ngộ độc với hôn mê sâu, tụt huyết áp, ngừng thở hoặc rối loạn nước điện giải nặng.

+    Ngộ độc ở bệnh nhân suy tim, suy thận, suy gan, bệnh phổi, ở người có khả năng đào thải chất độc bằng các biện pháp thông thường.

+    Có nhiều chất TNT không hiệu quả mà phải lọc máu qua cột than (Hemoperfusion) như: Carbamazepin, Theophylline, Digi toxin.

Lọc màng bụng hiệu quả kém trong NĐC.

Thuốc giải độc (Antidote)

Thuốc giải độc triệu chứng: là thuốc có tác dụng sinh lý ngược lại với các tác dụng của chất độc.

Ví dụ như Photpho hữu cơ làm chậm tim, giảm thân nhiệt, đồng tử co. Cho atropine làm đồng tử giãn, tăng thân nhiệt, tăng nhịp tim.

Thuốc giải độc hoá học: là những thuốc có khả năng trung hoà, làm mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài, mỗi thuốc giải độc có hiệu quả cho 1 hay 2 chất độc đã biết chắc chắn.

Khám tâm thần và tâm lý liệu pháp

Để tránh ngộ độc tái phát và giải quyết bệnh lý tâm thần gây ra.

Tất cả những bệnh nhân NĐC nhất là do tự tử nên được khám tâm thần, sau khi đã điều trị, trước khi cho ra viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Peter Viccellio. Emergency Toxicology. 1998
2. George C. Rodgers. Poisonings: Drugs, chemicals, and plants. Nelson Textbook of Pediatric. 2000
3. Alan D. Woolf. Principles and Techniques of Detoxification. Pediatric Critical Care. 1998
4. The poisoned child. Advanced Paediatric Support. BMJ. 2001
5. James Tibballs. Poisoning and Envenomation. Paediatric Handbook. 2003
6. CD-INTOX. WHO. 1996
7. Kenneth W. Kulig. Poisoning and Overdose. Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory care. 1999

PGS.TS.Nguyễn Thị Dụ

Bộ môn HSCC – ĐHYHN